Persönliche Daten Vorname / Name: Email: Strasse: PLZ / Ort: Telefon Geburtsdatum Gewicht [kg] Abreisetermin Aufenthalt [Tage] Reiseziel(e) / Route Art der Reise [Hygienebedingungen] Geschäftsreise / Städtereise Hotelaufenthalt [hoher Standard] Hotel [einfacher Standard] und / oder Reise in ländliche Gebiete Trekking, Camping, Safari, Aufenthalt unter sehr einfachen Bedingungen Aufenthalt mit intensiven sozialen Kontakten, Entwicklungsdienst, med. Dienst, u.ä. Langzeitreisen Möchten Sie ... daß wir Ihnen Medikamente reservieren? den Impfplan einen Impfplan gegen Rechnung per Post Informationen zur Zeitverschiebung eine Grenzübertritts-Bescheinigung für die Reiseapotheke einen Impfausweis für die Impfungen Wünschen Sie Ratschläge für eine Reise-Apotheke? Ratschlag Homöopathische Reise-Apotheke Rucksack-Reiseapotheke Wie reagieren auf die häufigsten Urlaubserkrankungen? Unbedingt im Impfpass nachsehen oder abschätzen: Impfung / Datum der letzten Impfung Kinderlähmung Diphterie Cholera [parenteral / oral] Hepatitis A [aktiv] Hepatitis B Gelbfieber Tyohus [oral / parenteral] Tetanus Weitere Impfungen Sehr wichtig: Erkrankungen und Medikamente Eine Impfberatung sollte auf Unverträglicheiten und Wecheslewirkungen hinweisen. Hierzu bitten wir Sie, folgende Fragen zu beantworten. Wünschen Sie dieses nicht, erhalten Sie diesbezüglich einen neutralen Ausdruck!
Sind Sie / Haben Sie Asthma Augenleiden Allergiker chronisch krank Diabetes geschwächt Herz-Kreislauf-krank leberkrank magenkrank nierenkrank psychisch krank Schilddrüsen-krank schwerkrank früher bereits einmal an Hepatitis A erkrankt gewesen Weitere Erkrankungen [bitte auch Allergien nennen] Nehmen Sie ständig Medikamente? Antikoagulantien Beta-Blocker Calcium-Antagonisten Digitalis-Präparate Immunsupressiva Desensibilisierung Weitere Medikamente Geben Sie bitte außerdem an: Schwangerschaft Nehme Säugling mit Bin auf Reise im Heil- /Pflegeberuf Rötelimpfung gerade erhalten Lenke im Urlaub ein Fahrzeug Jagd- / Safarireise Werde Gerätetauchen Bin Kontaktlinsenträger Gehöre zum Flugpersonal Bin Vielreisender Wünschen Sie ausführliche Informationen zu folgenden... Bergsteigen Radler-Urlaub Schiffsreisen Seniorenreisen Sporturlaub Taucher-Urlaub Trekkingreisen Diabetiker-Zeitverschiebung Ernährungstipps Familien mit kleinen Kindern Flugtauglichkeit Klimaumstellung Schwimmen und Baden Trinkwasserhygiene Sonnenschutz Insektenschutz Flöhe, Läuse, Wanzen Schlangen Spinnen + Skorpione ...Erkrankungen? AIDS-Vorsorge Bilharziose Chagas-Krankheit Cholera Dengue-Fieber Durchfall-Erkrankungen Fleckfieber Hepatitis A Japan-Encephalitis Kala Azar Malaria-Prophylaxe Pest Schlafkrankheit Tollwut Wurmerkrankungen Wenn Sie alles ausgefüllt haben, drücken Sie bitte unten den Abschicken-Button.
